La prevención cardiovascular en España. Promoviendo el uso de las recomendaciones (página 2)

3. Etiopatogenia y factores de
riesgo

La aterosclerosis subyace a las principales causas de
morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esta se desarrolla
lentamente desde las primeras décadas de la vida y es
generalmente avanzada y difícilmente reversible cuando
aparecen los síntomas. Por ello, el tratamiento en etapas
avanzadas es fundamentalmente paliativo más que curativo.
A esto se añade el hecho de que aproximadamente dos de
cada tres muertes por infarto agudo
de miocardio ocurren antes de llegar al hospital8, lo
que refuerza el papel de la prevención primaria y
secundaria para disminuir la mortalidad por cardiopatía
isquémica, ya que la disminución de la letalidad
por mejora del cuidado hospitalario va a tener un impacto
limitado.

El desarrollo de
la enfermedad coronaria está íntimamente
relacionado con los estilos de vida y los factores de riesgo asociados
y está claramente establecido que su modificación y
control pueden
retrasar la aparición de la enfermedad coronaria antes y
después de que se hayan producido eventos
clínicos.

4. Estrategias de
salud

Acorde con su importancia, las enfermedades
cardiovasculares son objetivo
prioritario de las estrategias de salud desarrolladas por la
Organización Mundial de la Salud. En la
Estrategia de
Salud para Todos en el año 2000 se formulaba como objetivo
número9, reducir las enfermedades
cardiovasculares, señalando que para dicho año la
mortalidad por enfermedades del aparato
circulatorio debería haberse reducido, en el caso de
las personas mayores de 65 años, por lo menos en un 15% y
debería haberse progresado en la mejora de la calidad de
vida de todas las personas que sufran enfermedades
cardiovasculares9. Posteriormente, en el objetivo número 8
de Salud para Todos en el siglo XXI, se menciona que la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares en las personas
mayores de 65 años se deberá reducir para el
año 2020 como promedio al menos un 40%, en especial en los
países que tienen una mortalidad muy
elevada10.

5. Estrategias y recomendaciones
internacionales de salud cardiovascular

Cabe resaltar las Conferencias Internacionales de Salud
Cardiovascular, cuya primera reunión en 1992 dio lugar a
la Declaración de Victoria, que intenta representar a
diversos países y a muchas disciplinas científicas
con una Llamada a la Acción
y un Marco de Política para todos
los países del mundo. Esta declaración se basa en
la convicción de que se dispone de los medios
necesarios para prevenir o reducir sustancialmente la carga de
las enfermedades cardiovasculares11.

Se han publicado numerosos documentos e
informes de
recomendaciones para la prevención de las enfermedades
cardiovasculares y para el control de sus principales factores de
riesgo, elaborados por organismos internacionales o por instituciones
o sociedades
científicas internacionales y nacionales (Estados Unidos,
distintos países europeos, Australia y Nueva Zelanda,
entre otros).

La Organización Mundial de la Salud
publicó en 1982 el primer informe sobre
Prevención de la cardiopatía
coronaria12, con el objetivo de impulsar el desarrollo
de programas de
prevención y lucha contra las enfermedades
cardiovasculares. Éstos debían tener tres
componentes: una estrategia poblacional, una estrategia de riesgo
elevado y la prevención secundaria. Posteriormente, en
1986, publicó un informe sobre Prevención y lucha
contra las enfermedades cardiovasculares en la
comunidad13 que incluye estrategias de la lucha contra
la hipertensión arterial, los accidentes
cardiacos, la fiebre
reumática y la cardiopatía reumática desde
una perspectiva comunitaria.

Consciente de la importancia de la dieta en la
aparición de las enfermedades no transmisibles, la
Organización Mundial de la Salud publicó en
1990 un informe sobre Dieta, nutrición y
prevención de enfermedades crónicas14,
actualizado en 200315. En él se propugna la
necesidad de formular políticas
alimentarias y nutricionales nacionales para prevenir o minimizar
importantes problemas de
salud. En la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en
2004, se ha aprobado una Estrategia Mundial sobre Régimen
Alimentario y Actividad Física, que pretende
promover y proteger la salud orientando la creación de un
entorno favorable para la adopción
de medidas sostenibles en el ámbito individual,
comunitario, nacional y mundial que, en conjunto, den lugar a una
reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a una
alimentación poco sana y a la falta de
actividad física.

La propia Organización Mundial de la Salud se
ocupa de la hipertensión arterial desde hace
décadas, con recomendaciones específicas sobre un
factor de riesgo. Ya en 1958 el Comité de Expertos en
Enfermedades Cardiovasculares e Hipertensión
analizó su clasificación y criterios
diagnósticos16. Tres años más
tarde se describieron las etapas de la hipertensión y se
propusieron recomendaciones terapéuticas para frenar la
evolución de la enfermedad
(prevención secundaria)17. En 1978, un tercer
informe se ocupó de la epidemiología, la
prevención y el control de la
hipertensión18. En 1994 el Comité de
Expertos en Control de la Hipertensión examinó la
epidemiología y las estrategias para la prevención
y el tratamiento, con el objetivo de incorporar el control de la
hipertensión a los programas para reducir el riesgo
cardiovascular total, resaltar la estrategia poblacional en la
prevención primaria de la hipertensión y proponer
opciones terapéuticas. También se hizo
hincapié en la importancia de la presión
arterial sistólica y en las recomendaciones para personas
mayores, y se incorporaron consideraciones sobre la eficacia y el
coste de la prevención y el tratamiento a la hora de
elegir las estrategias óptimas19.

Más recientemente, en los años 1999 y
2003, la Organización Mundial de la Salud junto con la
Sociedad
Internacional de Hipertensión (WHO-ISH), elaboró
recomendaciones para el manejo de la hipertensión
arterial, que establecen pautas de actuación para su
detección, tratamiento, seguimiento y control. Dichas
recomendaciones proponen estimar el riesgo cardiovascular para
indicar el tratamiento de la hipertensión arterial e
insisten en que su abordaje terapéutico debe realizarse
sin olvidar el tratamiento concomitante de otros factores de
riesgo cardiovascular20, 21.

6. Recomendaciones cardiovasculares
en EEUU

En Estados Unidos, auspiciado por el Instituto Nacional
de Salud Norteamericano (NIH), en 1988 se publicó el
primer informe del Comité de Expertos sobre
Detección, Evaluación
y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (ATP
I)22, que propuso un enfoque clínico
sistemático para el tratamiento de las concentraciones
séricas elevadas de colesterol en adultos. Entre sus
principales características cabe destacar que identifica a
las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
como principal objetivo del tratamiento hipolipemiante,
señala que la terapéutica dietética
constituye la primera línea de tratamiento de la
hipercolesterolemia, reservando el tratamiento
farmacológico para las personas de alto riesgo, y subraya
que se debe individualizar el tratamiento de cada persona.
Posteriormente, en 1990, se publicó el informe del
Comité de Estandarización de Laboratorio,
en el que se hicieron recomendaciones para mejorar la exactitud
de las determinaciones del colesterol, más tarde el
informe del Comité de Población, que propuso un enfoque de
salud
pública, y en 1991 el informe del Comité
Pediátrico23. Estos cuatro informes conforman
la estrategia del National Cholesterol Education Program
(NCEP) para el control de la hipercolesterolemia en Estados
Unidos. En 1993 se publicó el Segundo Informe
Comité de Tratamiento de Adultos (ATP II)24,
que actualizó las recomendaciones e introdujo algunas
novedades, entre las que se puede señalar que prioriza la
actuación en los pacientes que ya han padecido una
enfermedad aterosclérótica, presta más
atención a las lipoproteínas de alta
densidad (HDL) y hace mayor énfasis en la reducción
del peso y en la actividad física como elementos del
tratamiento. En 2001 se publicó la última
actualización del Panel de Tratamiento de Adultos III (ATP
III)25. Entre las características nuevas del
ATP III cabe reseñar su focalización en casos con
múltiples factores de riesgo: utiliza las proyecciones de
Framingham de riesgo de infarto a 10 años para identificar
a determinados pacientes con múltiples factores de riesgo
para tratamiento intensivo, considera la diabetes como
equivalente de riesgo de cardiopatía isquémica, y
hace énfasis en las personas con síndrome
metabólico en las que los cambios terapéuticos
deben ser más intensos en el estilo de
vida. También modifica la clasificación de
lípidos y
lipoproteínas, fija nuevas recomendaciones para el cribado
y detección, intensifica la intervención en estilos
de vida y presenta nuevas estrategias para promover el
cumplimiento terapéutico.

Centrados en la hipertensión arterial se dispone
de los informes del Joint National Committee (JNC). En
1997, el VI Informe del JNC hizo énfasis en la
estratificación del riesgo cardiovascular y
señaló la oportunidad de conseguir niveles de
control de la presión arterial más estrictos (<
130/85 mm Hg) en presencia de diabetes, insuficiencia
renal o insuficiencia cardiaca26. En 2003 se
publicó el séptimo informe27. En
él se introduce el concepto de
«prehipertensión» (presión arterial,
120-139/80-89 mm Hg) para sensibilizar a la población
general y a los profesionales sanitarios para que apliquen, lo
antes posible, estrategias efectivas dirigidas a una vida
más sana a través de la prevención de la
hipertensión y de la enfermedad cardiovascular relacionada
con ésta. Además, elimina la hipertensión de
fase 3, uniéndola con la de fase 2, a diferencia de las
recomendaciones europeas sobre hipertensión, que sí
distinguen entre ambas28. En el JNC 7, también
se señala que la presión arterial sistólica
es más importante que la diastólica como factor de
riesgo cardiovascular, excepto, quizá, en las personas
más jóvenes.

También son de gran interés
las recomendaciones publicadas por la Asociación
Norteamericana del Corazón
sobre Salud cardiovascular en la infancia29, las
Directrices para la prevención primaria de la enfermedad
cerebrovascular30, y el recientemente publicado
documento, elaborado conjuntamente con las Sociedades
Norteamericanas del Cáncer y de Diabetes, sobre la
Prevención del cáncer, las enfermedades
cardiovasculares y la diabetes31. Hay que resaltar el
hecho de que en un mismo documento se contemplen estas tres
enfermedades. Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer
y la diabetes son responsables aproximadamente de dos de cada
tres muertes que se producen en Estados Unidos, y comparten
algunos de sus principales factores de riesgo: tabaquismo, dieta
inadecuada e inactividad física, por lo cual se puede
hacer una sinergia de
esfuerzos para su prevención.

7. Recomendaciones cardiovasculares
en Europa

En el ámbito europeo se han publicado numerosos
documentos de recomendaciones para la prevención de las
enfermedades cardiovasculares y para el control de sus
principales factores de riesgo, elaborados por instituciones o
sociedades científicas europeas y nacionales.

En Europa los
antecedentes de recomendaciones cardiovasculares los encontramos
cuando la Sociedad Europea de Arteriosclerosis publicó un
documento de estrategias para la prevención de la
cardiopatía isquémica en 198732, el cual
está actualizado posteriormente en
199233.

Las actuales Recomendaciones Europeas, cuya
versión resumida se publican traducidas al español en
este número de la Revista
Española de Salud Pública34, tienen su
origen en 1994, cuando se publicaron por primera vez como
esfuerzo conjunto de tres sociedades científicas: la
Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad Europea de
Aterosclerosis y la Sociedad Europea de
Hipertensión35. Estas primeras recomendaciones
se centraron en la prevención de la cardiopatía
isquémica en la práctica clínica. Es
importante señalar que estas recomendaciones en lugar de
centrar su atención en un factor de riesgo como la
hipercolesterolemia o la hipertensión arterial, como
habían hecho los NCEP o los JNC respectivamente, se
dirigen a una enfermedad, la cardiopatía isquémica,
que es la principal causa de muerte en los
países del norte y centro de Europa. Cabe destacar otros
dos aspectos relevantes de estas primeras recomendaciones.
Primero, que establecen unas prioridades de la prevención
de la enfermedad coronaria en la práctica clínica.
Segundo, que se hace énfasis en la valoración del
riesgo total que permita una aproximación más real
al individuo.
Este enfoque tiene en cuenta tres hechos importantes: que la
etiología de la enfermedad coronaria es multifactorial,
que los factores de riesgo tienen efectos multiplicativos y que
se trata a personas y no a factores de riesgo aislados. Para
estimar el riesgo absoluto de padecer un evento coronario a los
10 años se emplea el riesgo coronario, calculado en una
función
del riesgo derivada del Estudio de Framingham.

En 1998 se publicaron las Segundas Recomendaciones
Europeas36, sumándose a su elaboración
la Sociedad Europea de Medicina
General/Medicina de Familia, la
Red Europea del
Corazón y la Sociedad Internacional de Medicina
Conductual. Estas recomendaciones establecieron los objetivos para
los estilos de vida, los factores de riesgo y el tratamiento para
la prevención de la coronariopatía, fijaron las
prioridades para la prevención de la enfermedad coronaria
en la práctica clínica, utilizando las conclusiones
el Estudio de Framingham para la valoración del riesgo
coronario total.

Las Terceras Recomendaciones Europeas de
Prevención Cardiovascular se publicaron en
200337. A su redacción se añadieron la
Asociación Europea para el estudio de la Diabetes y la
Federación Internacional de Diabetes Europa. El objetivo
de este documento es resumir desde una perspectiva clínica
los principales aspectos sobre la prevención de la
enfermedad cardiovascular para facilitar su implantación.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida y los de
alto riesgo serán los más beneficiados, ya que la
acción preventiva es máxima en estos grupos. Al mismo
tiempo, hay
que tener en cuenta que la mayoría de fallecimientos por
enfermedad cardiovascular se producirán en personas con
riesgo moderado o bajo porque son más numerosos que
aquellos con alto riesgo. Por tanto, la estrategia de alto riesgo
propuesta en este documento debe complementar y reforzar las
acciones
preventivas poblacionales dirigidas al conjunto de toda la
población.

Hay una novedad clave que introducen estas
recomendaciones respecto a las anteriores. Este cambio se
aprecia ya en el título. Pasa de la prevención de
la cardiopatía isquémica a la prevención
cardiovascular. Esto hace que en lugar de utilizar el riesgo
coronario derivado del estudio de Framingham, se emplee el riesgo
de muerte cardiovascular obtenido del proyecto
Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)38.
Así se estima el riesgo de muerte cardiovascular por
enfermedad isquémica del corazón, enfermedad
cerebrovascular, arteriopatía periférica y otras
enfermedades vasculares ateroscleróticas a partir de
distintos estudios de cohortes de doce países europeos,
incluyendo tres cohortes españolas. Existen diferentes
tablas para países con riesgo elevado y para los que
tienen riesgo bajo, entre los que se encuentra España.
Además, existe la posibilidad de utilizar tablas con o sin
cHDL. Consecuentemente, al cambiar las tablas se cambia el
criterio para determinar el riesgo elevado en personas que no han
padecido un episodio cardiovascular previo. Mientras en las
primeras y segundas recomendaciones se definía como de
riesgo alto a las personas que presentaban un riesgo coronario
total igual o superior al 20% en los próximos diez
años (riesgo de padecer angina de pecho estable, infarto
de miocardio silente o clínicamente manifiesto,
insuficiencia coronaria-angina inestable- y muerte por enfermedad
coronaria). Ahora, utilizando las tablas del SCORE, se considera
pacientes de riesgo elevado a aquellos que tienen una probabilidad
igual o superior al 5% de morir por cardiopatía
isquémica, enfermedad cerebrovascular y
arteriopatía periférica en los próximos diez
años. El escaso tiempo transcurrido desde la
publicación de estas nuevas recomendaciones hace que
todavía no exista una experiencia suficiente en el uso de
las tablas del SCORE para conocer las consecuencias
prácticas de su aplicación
clínica.

Como recomendaciones europeas específicamente
sobre un factor de riesgo, en 2003, la Sociedad Europea de
Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología
publicaron sus propias guías sobre hipertensión
arterial28. De esta forma daban respuesta a la
sugerencia de las directrices de la WHO-ISH de 1999 relativas a
la elaboración, por parte de los expertos regionales, de
recomendaciones específicamente dirigidas al abordaje del
problema en las personas de su propia región. Por ello,
estas recomendaciones fueron aprobadas por la Sociedad
Internacional de Hipertensión. Muy poco tiempo
después, como se ha indicado, aparecen las nuevas
guías 2003 de la Organización Mundial de la Salud
junto con la Sociedad Internacional de
Hipertensión21.

De ámbito nacional se pueden señalar las
guías británicas. En 1998 cuatro sociedades
científicas británicas publicaron un documento
conjunto sobre la prevención de la cardiopatía
isquémica en la práctica
clínica39. Específicamente sobre
hipertensión arterial, la Sociedad Británica de
Hipertensión publicó sus directrices en
199940. A destacar las magníficamente
documentadas directrices clínicas nacionales escocesas del
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
elaboradas según el nivel de evidencia sobre
Lípidos y prevención primaria de la
cardiopatía isquémica de 199941 y de
Prevención secundaria de la cardiopatía
isquémica de 200042.

8. Recomendaciones cardiovasculares
en España

Dada la necesidad de actuar de manera efectiva para
paliar el efecto de las enfermedades cardiovasculares en
España, inicialmente en pos de la consecución del
objetivo número 9 de la Estrategia de Salud para Todos en
el año 2000, de la Organización Mundial de la
Salud, relativo a la disminución de la mortalidad debida a
las enfermedades cardiovasculares, desde el Ministerio de Sanidad
y Consumo se ha
potenciado la elaboración de documentos para consensuar
prácticas racionales y homogéneas de
actuación ante algunos de los principales factores de
riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Para ello se contaba
con las experiencias previas realizadas por organismos
internacionales y por otros países, ya mencionadas, y por
sociedades científicas españolas. En 1989 se
publicó el Consenso para el Control de la Colesterolemia
en España43, gracias a la colaboración
del Ministerio de Sanidad y Consumo con la Sociedad
Española de Cardiología y catorce entidades
científicas más. Una década más tarde
se publicó el documento de Control de la Colesterolemia en
España en el año 200044, con la Sociedad
Española de Cardiología, la Sociedad
Española de Arteriosclerosis y veintiuna sociedades
científicas e instituciones involucradas en el tema. Su
objetivo era llevar el conocimiento
científico existente a la práctica
clínica, adaptando las recomendaciones a los
condicionantes diferenciales de nuestra realidad socio-sanitaria.
Tal como indica el subtítulo del documento, pretende
servir de instrumento para la prevención cardiovascular a
través del control de la colesterolemia. Por ello,
incorpora en prevención primaria el concepto de riesgo
coronario, empleando para su cálculo
las tablas de riesgo del estudio de Framingham propuestas por las
Segundas Recomendaciones Europeas36.

Referente a la hipertensión, en 1990 se
publicó el Consenso para el control de la
Hipertensión Arterial45, fruto de la
colaboración del Ministerio de Sanidad y Consumo con la
Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión
Arterial, la Sociedad Española de Cardiología y
dieciséis sociedades e instituciones de este
ámbito. Se formularon directrices para la
detección, tratamiento y seguimiento, así como la
prevención de la hipertensión arterial y sus
complicaciones. El último Documento de Control de la
Hipertensión Arterial en España se publicó
en 1996, con la participación de la Sociedad
Española de Hipertensión-Liga Española para
la Lucha contra la Hipertensión Arterial y veintisiete
sociedades científicas e
instituciones46.

Además de la labor de redactar estos documentos
de control de la colesterolemia y la hipertensión
arterial, se hizo un gran esfuerzo para difundir las
recomendaciones, con el objetivo de mejorar el grado de conocimiento,
las actitudes y
finalmente las conductas de la práctica clínica. La
estrategia de introducción y difusión de las
recomendaciones incluyó la edición
de más de 70.000 ejemplares, y su publicación tanto
en revistas científicas biomédicas de elevado
impacto como en revistas de divulgación. También se
presentó en Congresos de Sociedades Científicas y
se hicieron más de cien seminarios específicos de
presentación y discusión de las recomendaciones en
toda España, en los que se empleó el material
didáctico audiovisual elaborado al efecto. En estos
seminarios se evaluaron los cambios en los conocimientos y
actitudes sobre estos problemas47. Globalmente, el
impacto de los consensos para el control de la colesterolemia y
la hipertensión arterial en España fue razonable
(60%), en términos de grado de conocimiento, aunque el
impacto en la práctica clínica fue
menor48.

Como una estrategia de desarrollo de las recomendaciones
formuladas en los documentos para el control de la colesterolemia
y de la hipertensión arterial en España, se
publicaron las «Directrices para la elaboración de
programas de prevención primaria de enfermedades
cardiovasculares»49, las cuales
pretendían proporcionar criterios para la
elaboración y el impulso de los programas de
prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares,
a través de la detección y control individual de
sus principales factores de riesgo, de manera dirigida
fundamentalmente a los profesionales sanitarios que trabajan en
la atención primaria.

Elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y las
Comunidades Autónomas, en el año 2003 se
aprobó el Plan Nacional de
Prevención y Control del Tabaquismo50, que
permite establecer un marco común de actuación
frente a uno de los principales problemas de salud
pública, el tabaquismo, que representa la primera causa de
enfermedad y muerte prevenible en España, y es un factor
de riesgo cardiovascular de primer orden. Este Plan pretende
recoger aquellos aspectos fundamentales para el abordaje global
del tabaquismo, con unos objetivos consensuados y alcanzables
desde distintas estrategias.

Distintas Sociedades Científicas españolas
han publicado valiosos documentos de recomendaciones para la
prevención de las enfermedades cardiovasculares y para el
control de sus principales factores de riesgo. Hay que destacar
los documentos de la Sociedad Española de
Arteriosclerosis, que en 1989 publicó las Recomendaciones
para la prevención de la arteriosclerosis en
España51. En 1994, en colaboración con
la Sociedad Española de Medicina Interna y la Liga para la
Lucha contra la Hipertensión Arterial, se publicaron las
Recomendaciones para la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular52; y, junto con la Sociedad
Española de Cardiología, las Recomendaciones para
el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes con
cardiopatía isquémica53. La Sociedad
Española de Diabetes y la Sociedad Española de
Arteriosclerosis publicaron el documento de consenso Dislipemia
diabética en 199854. Por su parte, el grupo de
trabajo de
Dislipemias de la Sociedad Española de Medicina de Familia
y Comunitaria publicó su informe sobre el manejo de las
dislipemias en atención primaria en
199755.

Centradas en la hipertensión, se pueden mencionar
la Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la
hipertensión arterial en España, publicada en 2002
por la Sociedad Española de Hipertensión-Liga
Española para la Lucha contra la Hipertensión
Arterial56, y las Guías de práctica
clínica en hipertensión arterial de la Sociedad
Española de Cardiología, publicadas en
200057 y actualizadas en 200358.

Sobre el aspecto clave en la salud cardiovascular de la
dieta, el sobrepeso y la obesidad,
también se dispone de distintos documentos de
recomendaciones. En 1994 la Sociedad Española de
Arteriosclerosis publicó sus Recomendaciones sobre dieta y
enfermedades cardiovasculares59. Por su parte, la
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria ha
editado sus completas segundas Guías alimentarias para la
población española en el año
200160. La Sociedad Española para el Estudio de
la Obesidad publicó en 2000 su Consenso para la
evaluación del sobrepeso y la obesidad y el
establecimiento de criterios de intervención
terapéutica61.

Como magnífico ejemplo de actuaciones preventivas
estructuradas desarrolladas en todas las comunidades
Autónomas españolas desde 1988 se desarrolla el
Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud en Atención
Primaria (PAPPS), de la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria. El PAPPS orienta sus actividades hacia la
prevención de las principales enfermedades
crónicas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, a
través de la lucha contra sus principales factores de
riesgo, mediante recomendaciones y criterios consensuados de
actuación62.

En el ámbito de los niños y
jóvenes en 1991se publicó el Informe sobre el
colesterol en niños y adolescentes
españoles, elaborado por las Sociedades Españolas
de Arteriosclerosis, Cardiología, Pediatría,
Nutrición y Medicina Preventiva63.

Finalmente, se puede reseñar la
publicación del Plan Integral de Cardiopatía
Isquémica 2004-200764, elaborado de manera
conjunta entre el Estado y
las Comunidades Autónomas, para el establecimiento de
estándares y modelos de
atención sobre prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación.

9. adaptación española
de la guía europea de prevención
cardiovascular

En este número de la Revista Española de
Salud Pública, junto con la traducción de la Guía
Europea34, se publica la Adaptación
española de la Guía Europea de Prevención
Cardiovascular preparada por el Comité Español
Interdisciplinario para la Prevención
Cardiovascular65, compuesto por once sociedades
científicas españolas involucradas en la
prevención cardiovascular, y la
administración sanitaria. De esta forma se da
cumplimiento a la pretensión de la Guía Europea de
impulsar el desarrollo de guías nacionales para la
prevención cardiovascular. Este documento adapta la
guía de prevención cardiovascular elaborada por las
sociedades europeas a las características
epidemiológicas de las enfermedades cardiovasculares en
España y a nuestro sistema
sanitario. Por ello, propone utilizar la versión para
países de baja incidencia del modelo SCORE
para la valoración del riesgo cardiovascular, e introduce
algunas modificaciones:

– Respecto a la extrapolación del riesgo a los 60
años de edad, propuesta por la Guías Europeas, el
CEIPC recomienda que en aquellas personas jóvenes con
varios factores de riesgo pero no consideradas de alto riesgo a
causa de su edad, antes que hacer la extrapolación, se
debería hacer énfasis en el consejo y los cambios
en los estilos de vida.

– En personas asintomáticas, la Adaptación
española señala que, en nuestro entorno, el
colesterol total debería ser menor de 200 mg/dl (5,2
mmol/l) y el cLDL menor de 130 mg/dl (3,4 mmol/l). A diferencia
de lo propuesto por las Guías Europeas, que dicen que en
general la colesterolemia debe ser menor de 190 mg/dl (5 mmol/l)
y el cLDL menor de 115 mg/dl (3 mmol/l).

– En personas asintomáticas con riesgo alto
(riesgo de muerte cardiovascular igual o mayor del 5% a los 10
años) recomienda en nuestro entorno dieta y tratamiento
hipolipemiante cuando los niveles de colesterol total y cLDL sean
iguales o mayores de 200 mg/dl y de 130 mg/dl respectivamente.
Mientras que las Guías Europeas lo indican cuando los
niveles de colesterol total y colesterol LDL sean iguales o
mayores de 190 mg/dl y de 115 mg/dl respectivamente.

– Se prioriza que todos los fumadores reciban consejo
firme profesional para dejar de fumar, señalando que
éste constituye el factor más importante para poner
en marcha el proceso de
abandono del tabaco en
personas con enfermedades cardiovasculares.

– Incluye un anexo con recomendaciones dietéticas
adaptadas a nuestro entorno y con criterios de derivación
o consulta con el especialista de los pacientes hipertensos y
dislipémicos.

10. Consideraciones finales

Aunque todavía no se puede explicar una parte de
la morbilidad y mortalidad cardiovascular, por lo que se debe
profundizar en la investigación de otros factores de riesgo,
sí se conoce lo suficiente sobre los principales factores
de riesgo cardiovascular como para poder actuar
eficientemente sobre ellos.

Dado que la prevalencia de los factores de riesgo
cardiovascular es elevada, la demanda
asistencial que generan es alta en un Sistema Nacional de Salud
universal y gratuito como es el español, en el que los
recursos
disponibles son limitados y los resultados de las intervenciones
realizadas por el personal
sanitario son discretos cuando se valora su efecto sobre el total
de la población y en personas de bajo riesgo,
haciéndose necesario establecer un orden de prioridades en
las actuaciones preventivas cardiovasculares.

La forma más razonable y coste-efectiva de
determinar las prioridades de prevención en las personas
asintomáticas es mediante el riesgo cardiovascular, ya que
permite establecer una asignación de los recursos en
función de las necesidades, entendiendo como tales el
riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.

Para estimar el riesgo cardiovascular se pueden emplear
distintas tablas. La utilidad
práctica de las tablas de riesgo es seleccionar a los
grupos de personas tributarias de estrategias de
prevención primaria cardiovascular acordes con su riesgo
promedio absoluto, más que estimar su riesgo
cardiovascular individual, ya que en la actualidad no se es capaz
de diagnosticar por anticipado la aparición de un episodio
cardiovascular agudo en una persona determinada. Sólo se
puede avanzar su probabilidad de enfermar o morir por causa
cardiovascular. Las tablas basadas en el estudio de seguimiento
de Framingham, aunque puedan sobreestimar el riesgo absoluto
cuando se utilicen en poblaciones con baja morbimortalidad,
parece claro que ordenan de forma adecuada a las personas en
cuanto a su riesgo coronario, y por tanto, cumplen bien con su
finalidad.

El debate sobre
qué tabla de riesgo utilizar es bueno en la medida que
refuerza la necesidad de emplear el riesgo cardiovascular y
favorece su conceptualización y, en definitiva, puede
ayudar a su uso. Sin embargo, puede originar cierto grado de
confusión y desorientación sobre la cantidad de
tablas existentes, unas que aparecen y desaparecen, otras
propuestas por un único grupo de trabajo, otras
circunscritas a un ámbito geográfico determinado,
otras restringidas en su uso a un sólo factor de riesgo,
como puede ser la hipertensión arterial. Todo ello puede
llevar a la tentación de utilizar la última tabla
que aparece, produciendo un zigzagueante vaivén que
produce vértigo y, en definitiva, teniendo que cambiar de
tabla cada pocos meses sin suficiente razón que lo
justifique, dificultando así la generalización del
uso del riesgo cardiovascular en la valoración
clínica cotidiana del paciente. Otro posible efecto
desfavorable de la proliferación de tablas puede ser el
contrario, el desánimo y la actitud de no
usar ninguna hasta que se clarifique el tema. No hay que olvidar
que las tablas no son más que una herramienta para ayudar
en la toma de decisiones sobre el tratamiento y seguimiento en
prevención primaria. Las tablas no son un fin en sí
mismo, sólo son un medio para ayudar a llevar a cabo la
prevención cardiovascular. El objetivo es mejorar la salud
cardiovascular de la población, para ello se
realizarán actividades preventivas que estarán
guiadas por unas recomendaciones que utilizarán el riesgo
cardiovascular, siendo la tabla una mera herramienta para la
valoración de este riesgo cardiovascular en las personas
asintomáticas. Como se ha expuesto con anterioridad, se
dispone de numerosas y valiosas recomendaciones, y la
adaptación española de la Guía Europea de
Prevención Cardiovascular (65), ampliamente consensuada
por las sociedades científicas españolas, es un
magnifico ejemplo. Además del rigor metodológico en
la elaboración de las recomendaciones y su
adecuación a la situación del ámbito donde
se van a desarrollar, es fundamental su difusión para que
sean conocidas y, sobre todo, para que sean capaces de influir en
la práctica clínica cotidiana de quienes las
conocen. Por tanto, ha llegado el momento de ponerla en
práctica, centrando los esfuerzos en este propósito
y dejando el tiempo suficiente como para que se generalice su
uso.

11. Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Informe
sobre la Salud en el Mundo 2003: Forjemos el futuro. Ginebra:
OMS; 2003.

2. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D, et al. The burden of
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Fernando Villar Álvarez (1,2) –

(1) Escuela Nacional
de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad
y Consumo.

(2) Departamento de Medicina Preventiva y Salud
Pública. Facultad de Medicina. Universidad
Autónoma de Madrid.